โรคเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases)
"โรคเล็กน้อยทั่วไป" ไม่ใช่แค่คำเรียกอาการป่วยธรรมดา แต่เป็นนิยามที่กำหนดไว้ชัดเจนในกรมธรรม์ และเป็นหนึ่งในตัวแปรสำคัญที่ใช้พิจารณาเงื่อนไข Copayment ตอนต่ออายุปีถัดไปด้วย
สรุปสั้นๆ: โรคเล็กน้อยทั่วไปคือกลุ่มโรคเฉพาะที่กำหนดไว้ล่วงหน้า แยกตามช่วงอายุ (3-5 ปี มี 6 โรค / 6 ปีขึ้นไป มี 9 โรค) ต้องไม่มีภาวะแทรกซ้อนและอาการอยู่ในเกณฑ์ข้อมูลทางคลินิกปกติ จำนวนครั้งที่เคลมกลุ่มนี้เป็นหนึ่งในเงื่อนไขที่ใช้พิจารณา Copayment
ในบทความนี้: รายชื่อโรคตามช่วงอายุ เกณฑ์ทางคลินิก เกี่ยวกับ Copayment คำถามที่พบบ่อย
เกณฑ์การพิจารณา
อ้างอิงจากเอกสารแนบท้ายสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพ แบบเฮลท์ ฟิต ดีดี เกณฑ์การพิจารณากลุ่มโรคเล็กน้อยทั่วไปแบ่งตามช่วงอายุของผู้เอาประกันภัยดังนี้
| ช่วงอายุ | รายชื่อกลุ่มโรคเล็กน้อยทั่วไป |
|---|---|
| 0–2 ปี | ไม่นับเป็น Simple Disease ในเกณฑ์นี้ |
| 3–5 ปี | ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน · ไข้หวัดใหญ่ · ท้องเสีย · ไข้ไม่ระบุสาเหตุ · ภูมิแพ้ · โรคกระเพาะอาหารอักเสบ |
| 6 ปีขึ้นไป | ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน · ไข้หวัดใหญ่ · ท้องเสีย · ไข้ไม่ระบุสาเหตุ · ภูมิแพ้ · โรคกระเพาะอาหารอักเสบ · เวียนศีรษะ · ปวดหัว · กล้ามเนื้ออักเสบ |
ต้องไม่มีโรคหรือภาวะแทรกซ้อนร่วมด้วย และไม่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงตามคำวินิจฉัยของแพทย์ เช่น ผู้ป่วยมะเร็ง หรือโรคภูมิแพ้ตัวเอง
เกณฑ์ข้อมูลทางคลินิก
นอกจากอยู่ในรายชื่อโรคแล้ว ข้อมูลสัญญาณชีพต้องอยู่ในเกณฑ์ปกติครบทุกข้อด้วย จึงจะนับเป็นโรคเล็กน้อยทั่วไป
ความเกี่ยวข้องกับ Copayment
คำถามที่พบบ่อย
คือกลุ่มโรคที่กำหนดไว้ในเอกสารแนบท้ายสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพ ซึ่งวินิจฉัยได้ว่าเป็นโรคเล็กน้อยทั่วไปตามรายชื่อที่กำหนด และไม่มีภาวะแทรกซ้อน โดยเกณฑ์การพิจารณาจะแตกต่างกันไปตามช่วงอายุของผู้เอาประกันภัย
ตามเกณฑ์นี้ ช่วงอายุ 0-2 ปี ไม่นับเป็นกลุ่มโรคเล็กน้อยทั่วไป เนื่องจากเด็กเล็กมีความเสี่ยงที่อาการอาจเปลี่ยนแปลงรวดเร็วกว่าช่วงอายุอื่น จึงยังไม่จัดอยู่ในเกณฑ์นี้
จำนวนครั้งที่เคลมผลประโยชน์จากกลุ่มโรคเล็กน้อยทั่วไปเป็นหนึ่งในเงื่อนไขที่บริษัทใช้พิจารณากำหนดค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในรอบการต่ออายุปีถัดไป หากเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปในรอบปีกรมธรรม์ ประกอบกับอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนตั้งแต่ร้อยละ 200 ของเบี้ยฯ
อ้างอิงจากเอกสารแนบท้ายสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพแบบเฮลท์ ฟิต ดีดี ได้แก่ อุณหภูมิ 36-38.5 องศา ชีพจร 50-120 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 9-22 ครั้ง/นาที ความดันโลหิตตัวบน 90-180 ตัวล่าง 60-110 ระดับออกซิเจนในเลือดมากกว่า 95% คะแนนความปวดน้อยกว่า 7 และไม่มีภาวะขาดน้ำหรือขาดน้ำเพียงเล็กน้อย
อยากเข้าใจเงื่อนไขกรมธรรม์ให้ครบ
ให้ช่วยอธิบายเงื่อนไขและประวัติการเคลมของคุณให้เข้าใจง่ายขึ้นได้เลยค่ะ