Copayment ประกันสุขภาพ (อัปเดต 2568)

Copayment คืออะไร ทำไมถึงเป็นเรื่องที่คนซื้อประกันสุขภาพต้องรู้ตอนนี้

ตั้งแต่ปี 2568 เป็นต้นมา สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแบบใหม่มีเงื่อนไขที่อาจทำให้ต้อง "ร่วมจ่าย" ค่ารักษาพยาบาลบางส่วนตอนต่ออายุปีถัดไป หากมีประวัติการเคลมเข้าเกณฑ์ที่กำหนด มาทำความเข้าใจก่อนว่าเงื่อนไขนี้ทำงานอย่างไร และมีผลกับใครบ้าง

ปรึกษาฟรีทาง LINE เงื่อนไขคืออะไร ↓

สรุปสั้นๆ: Copayment คือการร่วมจ่ายค่ารักษาเป็น % หลังหักผลประโยชน์ บริษัทมีสิทธิกำหนดเงื่อนไขนี้ตอนต่ออายุ หากเคลมป่วยเล็กน้อยทั่วไป ≥3 ครั้ง/ปี + อัตราเคลมรวม ≥200% ของเบี้ยฯ หรือเคลมนอนโรงพยาบาล ≥3 ครั้ง/ปี + อัตราเคลมรวม ≥400% ของเบี้ยฯ อัตราร่วมจ่ายคือ 30% (เข้าเงื่อนไขข้อเดียว) หรือ 50% (เข้าทั้ง 2 ข้อ) ต้องแจ้งล่วงหน้า 15 วัน

ในบทความนี้: Copayment คืออะไร เงื่อนไขที่ทำให้เกิด มีผลกับใคร คำถามที่พบบ่อย

นิยาม

Copayment คืออะไร ต่างจาก Deductible อย่างไร

ค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) คือความรับผิดชอบร่วมกันระหว่างบริษัทประกันภัยและผู้เอาประกันภัยที่ต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล โดยคิดเป็นสัดส่วนร้อยละของจำนวนเงินผลประโยชน์ ภายหลังหักความรับผิดส่วนแรก (Deductible) แล้ว หากมี

เงื่อนไข	ลักษณะ
ความรับผิดส่วนแรก (Deductible)	จำนวนเงินคงที่ (บาท) ที่ผู้เอาประกันภัยเลือกรับผิดชอบเองก่อน ปกติเลือกได้ตั้งแต่วันทำสัญญา
ค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment)	สัดส่วนร้อยละ (%) ของค่าใช้จ่ายหลังหัก Deductible แล้ว ที่บริษัทอาจกำหนดเพิ่มภายหลังตามเงื่อนไขการเคลม

เงื่อนไขที่ทำให้เกิด Copayment (มีผลตั้งแต่เบี้ยฯ งวด 20 มี.ค. 2568)

เข้าเงื่อนไขไหน บริษัทถึงกำหนด Copayment ได้

บริษัทสงวนสิทธิ์กำหนดเงื่อนไขค่าใช้จ่ายร่วมในรอบการต่ออายุปีถัดไป หากในรอบปีกรมธรรม์ที่ผ่านมาเข้าเงื่อนไขข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

เงื่อนไข	จำนวนครั้งที่เคลม	อัตราการเคลมสินไหม	อัตรา Copayment
(1) ป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases)	ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป/ปี	ตั้งแต่ร้อยละ 200 ของเบี้ยฯ	ร้อยละ 30
(2) เข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล*	ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป/ปี	ตั้งแต่ร้อยละ 400 ของเบี้ยฯ	ร้อยละ 30
เข้าเงื่อนไขทั้ง (1) และ (2)	—	—	ร้อยละ 50

*ไม่นับรวมค่าสินไหมทดแทนจากโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่ตามรายชื่อที่กำหนดไว้ในเอกสารแนบท้ายกรมธรรม์

30%

เข้าเงื่อนไขข้อเดียว

ป่วยเล็กน้อยบ่อย หรือ นอนโรงพยาบาลบ่อย (เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง)

50%

เข้าเงื่อนไขทั้ง 2 ข้อ

ทั้งป่วยเล็กน้อยบ่อยและนอนโรงพยาบาลบ่อยในรอบปีเดียวกัน

15 วัน

ระยะเวลาแจ้งล่วงหน้า

บริษัทต้องแจ้งเงื่อนไขและอัตราให้ทราบก่อนวันครบรอบปีกรมธรรม์ไม่น้อยกว่า 15 วัน

มีผลกับใคร

ใครควรรู้เรื่องนี้เป็นพิเศษ

📄

ผู้ที่กำลังจะซื้อสัญญาสุขภาพใหม่

เงื่อนไขนี้มีผลกับกรมธรรม์ที่ชำระเบี้ยฯ ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ควรสอบถามรายละเอียดจากตัวแทนก่อนสมัคร

🔁

ผู้ที่เคลมบ่อยในรอบปีที่ผ่านมา

โดยเฉพาะการเคลมป่วยเล็กน้อยหรือเข้าพักรักษาตัวหลายครั้งในปีเดียว ควรตรวจสอบเงื่อนไขก่อนวันครบรอบปีกรมธรรม์

🧾

ผู้ที่วางแผนงบรักษาพยาบาลระยะยาว

ควรเข้าใจกลไกนี้ไว้ล่วงหน้า เพื่อวางแผนงบสำรองในกรณีที่ปีถัดไปมีค่าใช้จ่ายร่วมเพิ่มขึ้น

คำถามที่พบบ่อย

คำถามที่พบบ่อยเรื่อง Copayment

Copayment (ค่าใช้จ่ายร่วม) คืออะไร?

คือความรับผิดชอบร่วมระหว่างบริษัทประกันภัยกับผู้เอาประกันภัยที่ต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล เป็นสัดส่วนร้อยละของจำนวนเงินผลประโยชน์ ภายหลังหักความรับผิดส่วนแรก (ถ้ามี)

เกณฑ์ Copayment ใหม่เริ่มมีผลตั้งแต่เมื่อไหร่?

มีผลกับกรมธรรม์ที่ชำระเบี้ยประกันภัยตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป โดยจะพิจารณาเงื่อนไขในรอบการต่ออายุปีถัดไปของแต่ละกรมธรรม์

เงื่อนไขไหนบ้างที่ทำให้บริษัทกำหนด Copayment ได้?

มี 2 เงื่อนไข: (1) เคลมผลประโยชน์จากการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปในรอบปีกรมธรรม์ และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนตั้งแต่ร้อยละ 200 ของค่าเบี้ยฯ (2) เคลมผลประโยชน์จากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปในรอบปีกรมธรรม์ และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนตั้งแต่ร้อยละ 400 ของค่าเบี้ยฯ (ไม่รวมค่าสินไหมทดแทนจากโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่ตามรายชื่อที่กำหนด)

ถ้าเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 ข้อพร้อมกัน ต้องจ่าย Copayment เท่าไหร่?

หากเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 ข้อในรอบปีกรมธรรม์เดียวกัน อัตรา Copayment จะอยู่ที่ร้อยละ 50 ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง หากเข้าเงื่อนไขข้อใดข้อหนึ่งเพียงข้อเดียว อัตราจะอยู่ที่ร้อยละ 30

บริษัทต้องแจ้งล่วงหน้าก่อนกำหนด Copayment ไหม?

ต้องแจ้งค่ะ บริษัทต้องแจ้งเงื่อนไขและอัตราค่าใช้จ่ายร่วมให้ผู้เอาประกันภัยทราบล่วงหน้าไม่น้อยกว่า 15 วันก่อนวันครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย