ความจำเป็นทางการแพทย์
ประกันสุขภาพแทบทุกฉบับมีคำว่า "ความจำเป็นทางการแพทย์" กำกับอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองเสมอ คำนี้แหละที่เป็นตัวตัดสินว่าค่ารักษาแต่ละรายการจะได้รับความคุ้มครองเต็มจำนวนหรือไม่ มาทำความเข้าใจให้ชัดก่อนเข้าโรงพยาบาลจริง
สรุปสั้นๆ: ความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้าเงื่อนไขครบ 3 ข้อ คือ ตรงกับภาวะป่วยจริง สอดคล้องมาตรฐานทางการแพทย์ และไม่ใช่เพื่อความสะดวกส่วนตัว บริษัทจ่ายตามจำนวนที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน "ค่าบริการอัตราทั่วไป" ของสถานพยาบาลนั้น
ในบทความนี้: เงื่อนไข 3 ข้อ มาตรฐานทางการแพทย์ ตัวอย่างจริง คำถามที่พบบ่อย
นิยามตามกรมธรรม์
กรมธรรม์ประกันสุขภาพนิยาม "ความจำเป็นทางการแพทย์" ว่าคือความจำเป็นต้องใช้บริการด้านการแพทย์หรือบริการอื่นของสถานพยาบาล เพื่อการรักษาพยาบาลการบาดเจ็บหรือการป่วย โดยการรักษาแต่ละรายการต้องเข้าเงื่อนไขครบทั้ง 3 ข้อต่อไปนี้ บริษัทจึงจะพิจารณาจ่ายผลประโยชน์ให้
การรักษาต้องสอดคล้องกับการบาดเจ็บหรือการป่วยของผู้เอาประกันภัยตามจริง ไม่ใช่การตรวจหรือรักษาที่เกินความจำเป็น
ต้องเป็นการรักษาตามหลักวิชาการที่แพทย์ทั่วไปยอมรับ ไม่ใช่วิธีการทดลองหรือทางเลือกที่ยังไม่เป็นมาตรฐาน
ต้องไม่ใช่การรักษาหรือบริการที่ทำเพื่อความสะดวกของผู้ป่วย ครอบครัว หรือของโรงพยาบาลฝ่ายเดียว โดยไม่มีเหตุจำเป็นทางการแพทย์รองรับ
มาตรฐานทางการแพทย์ และค่าบริการอัตราทั่วไป
| คำนิยาม | ความหมาย |
|---|---|
| มาตรฐานทางการแพทย์ | หลักเกณฑ์การรักษาตามหลักวิชาการ สอดคล้องกับมาตรฐานวิชาชีพ มาตรฐานสถานพยาบาล มาตรฐานด้านยาและเครื่องมือแพทย์ และหลักการดูแลผู้ป่วยโดยไม่เลือกปฏิบัติ |
| ค่าบริการอัตราทั่วไป | อัตราค่ารักษาของสถานพยาบาลนั้น ที่ไม่สูงกว่าของผู้ป่วยรายอื่นที่เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลเดียวกัน ณ เวลาเดียวกัน |
ตัวอย่างที่เข้าใจง่าย
ตัวอย่างสถานการณ์สมมติเพื่อให้เห็นภาพหลักการ ไม่ใช่กรณีจริงของผู้เอาประกันภัยรายใด
ปวดท้องรุนแรง แพทย์วินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบและสั่งผ่าตัดด่วน — ตรงกับภาวะป่วยจริง เป็นการรักษาตามมาตรฐานทางการแพทย์ ไม่ใช่เพื่อความสะดวก
อาการปกติดีแล้ว แต่ขอนอนโรงพยาบาลต่ออีก 2 คืนเพราะยังไม่สะดวกกลับบ้าน — ไม่มีเหตุจำเป็นทางการแพทย์รองรับ เข้าข่ายเพื่อความสะดวกส่วนตัว
นอนพักฟื้นห้องมาตรฐานตามสิทธิ์ในกรมธรรม์ ตามที่แพทย์ให้พักรักษาตัว — เป็นไปตามการรักษาและมาตรฐานทางการแพทย์ปกติ
ขอเปลี่ยนไปพักห้อง VIP ราคาสูงกว่าสิทธิ์มาก โดยแพทย์ไม่ได้สั่งด้วยเหตุผลทางการแพทย์ — ส่วนต่างที่เกินมักไม่ถือเป็นความจำเป็นทางการแพทย์
คำถามที่พบบ่อย
ต้องเข้าเงื่อนไขครบ 3 ข้อ คือ (1) สอดคล้องกับการรักษาตามภาวะบาดเจ็บหรือป่วยจริงของผู้เอาประกันภัย (2) สอดคล้องกับมาตรฐานทางการแพทย์ (3) ไม่ใช่เพื่อความสะดวกของผู้เอาประกันภัย ครอบครัว หรือของโรงพยาบาลฝ่ายเดียว
คือหลักเกณฑ์หรือแนวทางการรักษาตามหลักวิชาการ สอดคล้องกับมาตรฐานในท้องถิ่นที่ให้บริการ 4 ด้าน ได้แก่ มาตรฐานวิชาชีพและข้อคุ้มครองวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง มาตรฐานสถานพยาบาล มาตรฐานด้านยาและเครื่องมือแพทย์ และหลักการดูแลผู้ป่วยโดยไม่เลือกปฏิบัติ
คืออัตราค่าบริการทางการแพทย์หรือค่ารักษาพยาบาลของสถานพยาบาลที่ผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษา ที่ไม่สูงกว่าของผู้ป่วยรายอื่นที่เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลเดียวกัน ณ ช่วงเวลาเดียวกัน
เพราะเข้าข่ายเป็นความสะดวกส่วนตัวมากกว่าความจำเป็นทางการแพทย์ ซึ่งขัดกับเงื่อนไขข้อที่ว่าต้องไม่ใช่เพื่อความสะดวกของผู้เอาประกันภัยหรือครอบครัวเพียงฝ่ายเดียว บริษัทจึงพิจารณาจ่ายตามความจำเป็นจริงและตามค่าบริการอัตราทั่วไปเท่านั้น
อยากเข้าใจเงื่อนไขกรมธรรม์ให้ชัดก่อนเคลม
ให้ช่วยอธิบายเงื่อนไขความคุ้มครองในกรมธรรม์ของคุณให้เข้าใจง่ายขึ้นได้เลยค่ะ